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Provvedimento

Documento ufficiale

Al Responsabile del Registro degli organismi di mediazione Ministero della Giustizia Dipartimento per gli Affari di Giustizia Direzione Generale degli Affari Interni Ufficio II - Reparto V Albi e Registri via Tronto, n. 2 - 00198 Roma mediazioneformazione.dgcivile.dag@giustiziacert.it OGGETTO: Domanda di iscrizione alla Parte Seconda del Registro degli organismi di mediazione, ai sensi del decreto legislativo 4 marzo 2010 n. 28 e del regolamento di cui al decreto ministeriale 24 ottobre 2023 n. 150 Il sottoscritto ____________________________________________, nella qualità di legale rappresentante, CHIEDE l’iscrizione dell’organismo privato (denominazione o ragione sociale) _____________________________ nella Parte Seconda del Registro degli organismi di mediazione ai sensi dell’art. 3, commi 1 e 2 nonché dell’art. 13, comma 1 del decreto ministeriale 24 ottobre 2023 n.150. A tal fine, ALLEGA o Atto riepilogativo dei dati e requisiti dell’organismo di mediazione, con: - polizza assicurativa (art. 6, co. 1, lett. c); - (per ciascuna sede in cui si svolga la mediazione) planimetria catastale (art. 6, co. 1, lett. m); - (per ciascuna sede, ivi inclusa quella legale) titolo in virtù del quale si ha disponibilità della sede (art. 6, co. 1, lett. m); - regolamento di procedura redatto nel rispetto dell’articolo 22, d.m. 150/2023 (art. 13, co. 3 e 22), con allegata in alternativa: □ Tabella delle spese di mediazione redatta in conformità all’articolo 32, d.m. 150/2023, □ dichiarazione di adozione della tabella delle spese di mediazione di cui all’Allegato A del d.m. 150/2023 (art. 13, co. 4); - codice etico (art. 13, co. 3); - copia dell’atto costitutivo o istitutivo dell’organismo privato; - copia dello statuto dell’organismo; o Appendice A): Elenco dei mediatori da iscrivere nella Sezione A della Parte Seconda del Registro, con (per ciascun mediatore): - dichiarazione sostitutiva di certificazione sui requisiti di onorabilità del mediatore (Allegato 1); - dichiarazione di disponibilità del mediatore (Allegato 2); - attestato o dichiarazione sostitutiva di certificazione sulla formazione iniziale del mediatore (Allegato 3); - attestato o dichiarazione sostitutiva di certificazione sugli ulteriori requisiti del mediatore (Allegato 5); - copia del documento di identità in corso di validità; o Appendice B): Elenco dei mediatori esperti nella materia internazionale e transfrontaliera da iscrivere nella Sezione B della Parte Seconda del Registro, con (per ciascun mediatore): - dichiarazione sostitutiva di certificazione sui requisiti di onorabilità del mediatore (Allegato 1); - dichiarazione di disponibilità del mediatore (Allegato 2); - attestato o dichiarazione sostitutiva di certificazione sulla formazione iniziale del mediatore (Allegato 3); - attestato o dichiarazione sostitutiva di certificazione sulla formazione iniziale del mediatore esperto nella materia internazionale e liti transfrontaliere (Allegato 4); - attestato o dichiarazione sostitutiva di certificazione sugli ulteriori requisiti del mediatore (Allegato 5); - copia del documento di identità in corso di validità; o Appendice C): Elenco dei mediatori esperti nella materia dei rapporti di consumo da iscrivere nella Sezione C della Parte Seconda del Registro, con (per ciascun mediatore): - dichiarazione sostitutiva di certificazione sui requisiti di onorabilità del mediatore (Allegato 1); - dichiarazione di disponibilità del mediatore (Allegato 2); - attestato o dichiarazione sostitutiva di certificazione sulla formazione iniziale del mediatore (Allegato 3); - attestato o dichiarazione sostitutiva di certificazione sulla formazione iniziale del mediatore nella materia dei rapporti di consumo (Allegato 4); - attestato o dichiarazione sostitutiva di certificazione sugli ulteriori requisiti del mediatore (Allegato 5); - copia del documento di identità in corso di validità; o Appendice D): Elenco dei responsabili, dei rappresentanti, dei soci, degli associati e degli amministratori dell’organismo, da iscrivere nella Sezione D della Parte Seconda del Registro, con (per ogni soggetto): - dichiarazione sostitutiva di certificazione sui requisiti di onorabilità del responsabile e dei rappresentanti dell’ente (Allegato 1); - copia del documento di identità in corso di validità. Data _______________________ Il Legale Rappresentante ___________________________________ N.B.: fin quando non sarà disponibile il nuovo apposito portale dedicato alla mediazione, copia della presente domanda nonché dell’atto riepilogativo, unitamente alle sezioni e agli allegati, dovrà essere inviata a questo Ufficio mediante posta elettronica certificata all’indirizzo PEC: mediazioneformazione.dgcivile.dag@giustiziacert.it.. L’organismo è tenuto a conservare ai propri atti gli originali. ATTO RIEPILOGATIVO DEI DATI E REQUISITI DELL’ORGANISMO DI MEDIAZIONE SEZIONE PRIMA Dati dell’organismo di mediazione Data atto costitutivo______________________________________________________________________ Data statuto vigente ______________________________________________________________________ C.F. __________________________________________________________________________________ P. IVA ________________________________________________________________________________ Forma giuridica ________________________________________________________________________ Sede legale: Via/Piazza ___________________________________________________________________ n. _____ CAP _________________ Comune ________________________________________________ (______) Stato _________________________________________________________________________________ Telefono ______________________________________________________________________________ Fax __________________________________________________________________________________ Posta elettronica certificata _______________________________________________________________ Altro indirizzo di posta elettronica _________________________________________________________ Sito web ______________________________________________________________________________ Oggetto sociale/scopo associativo dell’organismo: svolgimento in via esclusiva di servizi di mediazione, conciliazione o risoluzione alternativa delle controversie o di formazione nei medesimi ambiti (art. 5, co. 1, lett. b), come da atto costitutivo e/o statuto allegato. □ (eventuale) istituito dal seguente ente pubblico: Denominazione o ragione sociale: Natura giuridica: SEZIONE SECONDA Dati del rappresentante legale Cognome ______________________________________________________________________________ Nome _________________________________________________________________________________ Data di nascita ____________________ Luogo di nascita ________________________________________ Stato di nascita ____________________________ C.F. __________________________________________ Cittadinanza ___________________________________________________________________________ Residenza: Via/Piazza _______________________________________________________________ n. ___________ Comune ______________________________________________________ (__), C.A.P. _____________ Stato __________________________________________________________________________________ Domicilio (se diverso dalla residenza): Via/Piazza _______________________________________________________________ n. ___________ Comune ______________________________________________________ (__), C.A.P. _____________ Stato _________________________________________________________________________________ SEZIONE TERZA Eventuali ulteriori sedi operative dell’organismo di mediazione: (art. 6, co. 1, lett. i) (per ciascuna indicare) Comune e provincia _________________________________________________ (____) CAP ______ Via/Piazza ___________________________________________________________________ n. ___ Telefono ______________________________________ Fax ________________________________ Posta elettronica ____________________________________________________________________ SEZIONE QUARTA Requisiti di iscrizione Il richiedente, nella sua qualità, al fine di dimostrare il possesso dei requisiti di cui al decreto ministeriale 24 ottobre 2023 n. 150, consapevole delle sanzioni penali previste per le ipotesi di dichiarazioni mendaci ai sensi degli articoli 48 e 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sotto la propria responsabilità, DICHIARA: 1) composizione dell’organo di amministrazione (se previsto): _______________________________; 2) numero dei componenti: ___________________________________________________________; 3) durata nella carica: _______________________________________________________________; 4) modalità di costituzione dell’organismo: _______________________________________________; 5) data di costituzione dell’organismo: __________________________________________________; 6) possesso di un capitale non inferiore a € 10.000,00 (art. 6, co. 1, lett. a); 7) fonti di finanziamento (art. 6, co. 1, lett. b): ____________________________________________; 8) stipula in data _______________________ di una polizza assicurativa con la compagnia __________________________________________________________, di importo non inferiore a € 1.000.000,00 (e pari in particolare a € _________________________) per la responsabilità a qualunque titolo derivante dallo svolgimento dell'attività di mediazione, di validità almeno annuale (e pari in particolare a ________________), che si allega (art. 6, co. 1, lett. c); 9) previsione, nell’atto costitutivo, che l’organismo è stato costituito con una durata non inferiore a 5 anni (e pari in particolare a ____________) (art. 6, co. 1, lett. d); 10) nomina di un responsabile dell’organismo, con qualifica di mediatore, nella persona di (art. 6, co. 1, lett. e): _____________________________________________________________________; 11) disponibilità di almeno 5 mediatori iscritti nell’elenco dell’organismo (art. 6, co. 1, lett. f); 12) possesso, per ciascun mediatore, dei requisiti di cui all’art. 8 del d.m. n. 150/2023 (art. 6, co. 1, lett. h); 13) disponibilità di almeno una unità di personale addetta alle funzioni amministrative, comprese le attività di segreteria (art. 6, co. 1, lett. l); 14) stabile disponibilità, per la durata di ________________, dei locali della sede legale, in virtù di contratto/atto di _________________________________________________________ in data __________, che si allega (art. 6, co. 1, lett. m) nonché, presso la stessa sede, di eventuali locali adeguati allo svolgimento degli incontri di mediazione, come individuati nella planimetria catastale allegata, e della seguente struttura organizzativa e di segreteria (art. 6 co. 1, lett. n): _____________ ________________________________________________________________________________; 15) stabile disponibilità, presso le seguenti sedi operative, di locali adeguati allo svolgimento degli incontri di mediazione, come individuati nelle planimetrie catastali allegate (art. 6, co. 1, lett. m), nonché di strutture organizzative e di segreteria destinate alla gestione delle sedi (art. 6, co. 1, lett. n): (per ciascuna sede operativa indicare): Sede di _________________________________________________, disponibilità dei locali per la durata di __________________________________ in virtù di contratto/atto di ______________________________ in data ___________, che si allega, nonché della seguente struttura organizzativa e di segreteria: ______________________________________________ ____________________________________________________________________________; 16) modalità della gestione contabile (art. 6, co. 1, lett. o): _____________________________________ ________________________________________________________________________________; 17) disponibilità di registri informatizzati idonei a ricevere, conservare e registrare le annotazioni relative ai dati identificativi delle parti, il numero d'ordine progressivo dei procedimenti, l'oggetto della mediazione, il mediatore designato, la durata del procedimento, il suo esito, l'eventuale proposta del mediatore formulata ai sensi dell'articolo 11, commi 1 e 2, del decreto legislativo, l'eventuale rifiuto a tale proposta, il verbale di conciliazione, il verbale attestante il mancato raggiungimento dell'accordo, l'accordo di conciliazione, o il verbale dal quale risulta la conciliazione, tutti completi di data (art. 6, co. 1, lett. p); 18) disponibilità di un sistema per lo svolgimento telematico della procedura di mediazione idoneo ad assicurare le funzionalità previste dall'articolo 8-bis del decreto legislativo n. 28/2010 (art. 6, co. 1, lett. q); 19) titolarità di un sito web idoneo a conservare, per un periodo non inferiore a cinque anni, la storicizzazione e l'archiviazione dei contenuti e la loro consultazione mediante link permanenti (art. 6, co. 1, lett. u); SI IMPEGNA 1) a garantire un rapporto tra numero di mediatori e sede operativa non inferiore a tre mediatori per ogni sede operativa, se indicata, ulteriore rispetto alla sede legale (art. 6, co. 1, lett. g); 2) a trasmettere immediatamente al responsabile del registro copia degli eventuali accordi stipulati con altri organismi in ordine allo svolgimento del servizio di mediazione, e a pubblicarne contestualmente sul proprio sito web la data, l’oggetto e la durata (art. 6, co. 1, lett. t); 3) a mantenere l’aggiornamento e la funzionalità del proprio sito web (art. 6, co. 1, lett. u); 4) a non prestare servizi di mediazione, conciliazione e risoluzione alternativa delle controversie quando ha un interesse nella lite (art. 5, co. 1, lett. a); 5) a documentare il rinnovo della polizza assicurativa alla scadenza (art. 6, co. 1, lett. c). Luogo e data ________________ Firma ______________________________ APPENDICE A) Elenco dei mediatori da iscrivere nella Sezione A della Parte Seconda del Registro (scheda da compilarsi per ciascun mediatore) DATI PERSONALI Cognome _______________________________________________________________________________ Nome _________________________________________________________________________________ Data di nascita ____________________ Luogo di nascita ________________________________________ Stato di nascita __________________________________________________________________________ C.F. _________________________________ Partita. IVA _______________________________________ Cittadinanza _____________________________________________________________________________ Residenza: Via/Piazza _______________________________________________________, n. ___________ Comune _________________________________________________________________________ (_____) C.A.P. _____ Stato________________________________________________________________________ Domicilio (se diverso dalla residenza): Via/Piazza ______________________________________________ n. _____ Comune _________________________________________________________________ (_____) C.A.P. ___________ Stato _________________________________________________________________ Indirizzo PEC ___________________________________________________________________________ Altro indirizzo di posta elettronica ___________________________________________________________ (eventuale) Iscrizione all’ordine degli avvocati di _________________________________ dal ___________ RAPPORTI CON L’ORGANISMO (art. 6, co. 1, lett. s) Rapporto giuridico: ______________________________________________________________________________________; ALLEGATI (art. 8, co. 2) a) dichiarazione di disponibilità, sottoscritta dal mediatore, a svolgere il servizio presso l'organismo richiedente e a essere inserito in uno o più elenchi di cui all'articolo 3, comma 3, lettere a), b) e c); b) attestazione del possesso dei requisiti di onorabilità di cui all’articolo 4 del d.m. n. 150/2023; c) attestazione del conseguimento della laurea magistrale o a ciclo unico, oppure, per il mediatore iscritto a un ordine o collegio professionale, del conseguimento della laurea triennale; d) attestazione o dichiarazione sostitutiva del conseguimento della qualificazione formativa prevista dall'articolo 23 del d.m. n. 150/2023; e) copia di un documento di identità in corso di validità. Data e firma del mediatore _________________________________________________ APPENDICE B) Elenco dei mediatori esperti nella materia internazionale e transfrontaliera da iscrivere nella Sezione B della Parte Seconda del Registro (scheda da compilarsi per ciascun mediatore) DATI PERSONALI Cognome _______________________________________________________________________________ Nome __________________________________________________________________________________ Data di nascita ____________________ Luogo di nascita ________________________________________ Stato di nascita __________________________________________________________________________ C.F. _________________________________ Partita. IVA _______________________________________ Cittadinanza _____________________________________________________________________________ Residenza: Via/Piazza _______________________________________________________, n. ___________ Comune _________________________________________________________________________ (_____) C.A.P. _____ Stato________________________________________________________________________ Domicilio (se diverso dalla residenza): Via/Piazza ______________________________________________ n. _____ Comune _________________________________________________________________ (_____) C.A.P. ___________ Stato _________________________________________________________________ Indirizzo PEC ___________________________________________________________________________ Altro indirizzo di posta elettronica ___________________________________________________________ (eventuale) Iscrizione all’ordine degli avvocati di _________________________________ dal ___________ RAPPORTI CON L’ORGANISMO (art. 6, co. 1, lett. s) Rapporto giuridico: ______________________________________________________________________________________; ALLEGATI (art. 8, co. 2) a) dichiarazione di disponibilità, sottoscritta dal mediatore, a svolgere il servizio presso l'organismo richiedente e a essere inserito in uno o più elenchi di cui all'articolo 3, comma 3, lettere a), b) e c); b) attestazione del possesso dei requisiti di onorabilità di cui all’articolo 4 del d.m. n. 150/2023; c) attestazione del conseguimento della laurea magistrale o a ciclo unico, oppure, per il mediatore iscritto a un ordine o collegio professionale, del conseguimento della laurea triennale; d) attestazione o dichiarazione sostitutiva del conseguimento della qualificazione formativa prevista dall'articolo 23 del d.m. n. 150/2023; e) attestazione o dichiarazione sostitutiva del conseguimento della qualificazione formativa prevista dall’articolo 25, comma 1 del d.m. n. 150/2023 (art. 8, co. 2); f) certificazione o dichiarazione sostitutiva di livello non inferiore a B2 di conoscenza delle seguenti lingue (art. 8, co. 2): _____________________________________________________________; g) copia di un documento di identità in corso di validità. Data e firma del mediatore _________________________________________________ APPENDICE C) Elenco dei mediatori esperti nella materia dei rapporti di consumo da iscrivere nella Sezione C della Parte Seconda del Registro (scheda da compilarsi per ciascun mediatore) DATI PERSONALI Cognome _______________________________________________________________________________ Nome __________________________________________________________________________________ Data di nascita ____________________ Luogo di nascita ________________________________________ Stato di nascita __________________________________________________________________________ C.F. _________________________________ Partita. IVA _______________________________________ Cittadinanza _____________________________________________________________________________ Residenza: Via/Piazza _______________________________________________________, n. ___________ Comune _________________________________________________________________________ (_____) C.A.P. _____ Stato________________________________________________________________________ Domicilio (se diverso dalla residenza): Via/Piazza ______________________________________________ n. _____ Comune _________________________________________________________________ (_____) C.A.P. ___________ Stato _________________________________________________________________ Indirizzo PEC ___________________________________________________________________________ Altro indirizzo di posta elettronica ___________________________________________________________ (eventuale) Iscrizione all’ordine degli avvocati di _________________________________ dal ___________ RAPPORTI CON L’ORGANISMO (art. 6, co. 1, lett. s) Rapporto giuridico: ______________________________________________________________________________________; ALLEGATI (art. 8, co. 2) a) dichiarazione di disponibilità, sottoscritta dal mediatore, a svolgere il servizio presso l'organismo richiedente e a essere inserito in uno o più elenchi di cui all'articolo 3, comma 3, lettere a), b) e c); b) attestazione del possesso dei requisiti di onorabilità di cui all’articolo 4 del d.m. n. 150/2023; c) attestazione del conseguimento della laurea magistrale o a ciclo unico, oppure, per il mediatore iscritto a un ordine o collegio professionale, del conseguimento della laurea triennale; d) attestazione o dichiarazione sostitutiva del conseguimento della qualificazione formativa prevista dall'articolo 23 del d.m. n. 150/2023; e) attestazione o dichiarazione sostitutiva del conseguimento della qualificazione formativa prevista dall’articolo 25, comma 1 del d.m. n. 150/2023 (art. 8, co. 2); f) certificazione o dichiarazione sostitutiva di livello non inferiore a B2 di conoscenza delle seguenti lingue (art. 8, co. 2): _____________________________________________________________; g) copia di un documento di identità in corso di validità. Data e firma del mediatore _________________________________________________ APPENDICE D) Elenco dei responsabili, dei rappresentanti, dei soci, degli associati, degli amministratori dell’organismo da iscrivere nella Sezione D della Parte Seconda del Registro (scheda da compilarsi per il responsabile dell’organismo, per il rappresentante legale nonché per ciascun socio, associato e componente dell’organo di amministrazione) (art. 3, co. 4) QUALIFICA: □ □ □ responsabile dell’organismo; rappresentante legale; componente dell’organo di amministrazione; □ □ □ socio; associato; altro _____________________________________________________________; DATI PERSONALI Cognome ______________________________________________________________________________; Nome _________________________________________________________________________________; Data di nascita __________________ Luogo di nascita __________________________________________; Stato di nascita __________________________________________________________________________; C.F. ___________________________________________________________________________________; Cittadinanza ____________________________________________________________________________; Residenza: Via/Piazza _______________________________________________________, n. ___________ Comune _________________________________________________________________________ (_____) C.A.P. _____ Stato________________________________________________________________________ Domicilio (se diverso dalla residenza): Via/Piazza ______________________________________________ n. _____ Comune _________________________________________________________________ (_____) C.A.P. ___________ Stato _________________________________________________________________ Indirizzo PEC ___________________________________________________________________________ Altro indirizzo di posta elettronica ALLEGATI: a) attestazione del possesso dei requisiti di onorabilità di cui all’articolo 4 del d.m. n. 150/2023; b) copia di un documento di identità in corso di validità. Data e firma dell’interessato _________________________________________________ ALLEGATO 1) Dichiarazione sostitutiva di certificazione sui requisiti di onorabilità (per mediatori, responsabili, rappresentanti, soci, associati e componenti degli organi di amministrazione) (art. 3, co. 4 e art. 4) Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________ nato/a il __________________ a ___________________________________________________________ e residente in ___________________________________________________________________________ C.F. ______________________________________, in qualità di _________________________________ dell’organismo di mediazione _____________________________________________________________, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del d.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di dichiarazioni mendaci nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all’art. 75 del d.P.R. cit., ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del medesimo d.P.R., sotto la propria responsabilità DICHIARA a. di non trovarsi in stato di interdizione legale o di inabilitazione né di essere sottoposto ad amministrazione di sostegno, fatti salvi gli effetti della riabilitazione e della revoca della sentenza per abolizione del reato ai sensi dell'articolo 673, comma 1, c.p.c. (art. 4, co. 2); b. di non essere stato condannato con sentenza definitiva, per delitto non colposo, a pena detentiva, anche se sostituita da una delle pene indicate nell'articolo 20-bis, primo comma, numeri 1), 2), e 3) c.p., fatti salvi gli effetti della riabilitazione e della revoca della sentenza per abolizione del reato ai sensi dell'articolo 673, comma 1, c.p.c. (art. 4, co. 2); c. di non essere stato destinatario di sentenza definitiva resa ai sensi dell'articolo 444, comma 2, c.p.c., per delitto non colposo, a pena detentiva, anche se sostituita da una delle pene indicate nell'articolo 20- bis, primo comma, numeri 1), 2) e 3), c.p., con la quale sono state altresì applicate pene accessorie; d. di non avere procedimenti penali in corso per delitti non colposi, fermo restando quanto previsto dall'articolo 335-bis c.p.c.; e. di non essere incorso nell'interdizione perpetua o temporanea dai pubblici uffici; f. di non essere stato sottoposto a misure di prevenzione, salvi gli effetti della riabilitazione, né a misure di sicurezza personali; g. di non avere riportato, per gli iscritti ad un ordinamento professionale, negli ultimi cinque anni, una sanzione disciplinare più grave di quella minima prevista dal singolo ordinamento Luogo, ____________________ data __________________ Firma _________________________________ ALLEGATO 2) Dichiarazione di disponibilità del mediatore (per mediatori da iscrivere nelle Sezioni A, B e C della Parte Seconda del Registro) (art. 8, co. 2, lett. a) Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________ nato/a il __________________ a ___________________________________________________________ e residente in ___________________________________________________________________________ C.F. ______________________________________, DICHIARA 1) di essere disponibile: a) a svolgere l’attività di mediatore presso l’organismo ______________________________________________________________________________; b) ad essere inserito, per tale organismo, nei seguenti elenchi di cui all’art. 3, comma 3 e 4, d.m. 150/2023: □ Sezione A (mediatori); □ Sezione B (mediatori esperti nella materia internazionale e liti transfrontaliere); □ Sezione C (mediatori esperti nella materia dei rapporti di consumo); 2) di aver dichiarato la propria disponibilità a svolgere l’attività di mediatore presso i seguenti ulteriori organismi (art. 21, co. 1): a) _______________________________________________________________________________; b) _______________________________________________________________________________; c) _______________________________________________________________________________; d) _______________________________________________________________________________. 3) di impegnarsi a non dichiarare contemporaneamente la propria disponibilità a svolgere l’attività di mediatore per un numero superiore a 5 organismi. Luogo, ____________________ data __________________ Firma _________________________________ ALLEGATO 3) Dichiarazione sostitutiva di certificazione sulla formazione iniziale dei mediatori (per mediatori da iscrivere nelle Sezioni A, B e C della Parte Seconda del Registro, in alternativa alle relative certificazioni) (art. 8, co. 2, lett. e) e art. 23) Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________ nato/a il __________________ a ___________________________________________________________ e residente in ___________________________________________________________________________ C.F. ______________________________________, in qualità di _________________________________ dell’organismo di mediazione _____________________________________________________________, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del d.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di dichiarazioni mendaci nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all’art. 75 del d.P.R. cit., ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del medesimo d.P.R., sotto la propria responsabilità DICHIARA 1) di aver svolto un corso di formazione riservato a un numero massimo di 40 partecipanti, di durata non inferiore a 80 ore, composto da moduli teorici e pratici; 2) che i moduli teorici di cui al n. 1) hanno avuto durata non inferiore a 40 ore, si sono svolti in presenza o mediante collegamento audiovisivo in modalità sincrona per i 3/4 del predetto monte orario, e hanno avuto ad oggetto: a) l'introduzione storica, filosofica, antropologica e sociologica del conflitto e dei diversi modelli teorici e metodologici di gestione del conflitto; b) la teoria della comunicazione e dei profili cognitivi e decisionali; c) l'evoluzione della cultura nazionale e internazionale della soluzione stragiudiziale dei conflitti; d) la normativa nazionale, europea e internazionale in materia di mediazione e di mediazione demandata dal giudice (gli avvocati iscritti all'albo sono esonerati da tale modulo di formazione teorica per la parte relativa alla normativa nazionale e alla mediazione demandata) (art. 23, co. 8); e) la validità e l'efficacia delle clausole contrattuali di mediazione; f) la forma, il contenuto e gli effetti della domanda di mediazione e dell'accordo di conciliazione e la sua trascrivibilità; g) i compiti e le responsabilità del mediatore anche per la redazione dei verbali e per la formulazione della proposta conciliativa; 3) che i moduli pratici di cui al n. 1) hanno avuto durata non inferiore a 40 ore, si sono svolti in presenza, mediante laboratori e sessioni simulate, e hanno avuto ad oggetto: a) le fasi della procedura di mediazione anche telematica; b) il rapporto tra mediatore e organismo di mediazione; c) le metodologie delle procedure di gestione consensuale delle liti e di interazione comunicativa; d) le attività finalizzate alla acquisizione di informazioni e di eventuali valutazioni tecniche nel procedimento di mediazione e i rapporti con il consulente legale; e) le tecniche di redazione dei verbali e di formulazione della proposta conciliativa; 4) di aver superato la prova finale di valutazione del corso di cui al n. 1), di durata non inferiore a 4 ore, svolta in presenza e comprensiva di verifiche su entrambe le tipologie di moduli, nonché la prova pratica comprendente la simulazione di una proposta del mediatore; 5) di aver svolto un tirocinio mediante partecipazione, con affiancamento al mediatore, in non meno di 10 mediazioni, con adesione della parte invitata; 6) (per i soli mediatori che abbiano conseguito la laurea magistrale o a ciclo unico in materia diversa da giurisprudenza, nonché per i mediatori iscritti a un ordine o collegio professionale) di aver svolto un corso di approfondimento giuridico, di durata non inferiore a 14 ore, tenuto da formatori teorici che hanno conseguito la laurea in giurisprudenza, con una prova finale, scritta e orale, di durata non inferiore a 2 ore, avente ad oggetto le nozioni e gli istituti di base di diritto sostanziale e processuale civile necessari per la comprensione della normativa in materia di mediazione e per il corretto svolgimento dell'attività di mediatore; 7) (facoltativo) di aver partecipato a n. ____________ incontri di mediazione presso l’organismo ___________________________________________________________________________________. Luogo, ____________________ data __________________ Firma _________________________________ ALLEGATO 4) Dichiarazione sostitutiva di certificazione sulla formazione iniziale dei mediatori da inserire nelle Sezioni B e C del Registro (per i soli mediatori da iscrivere nelle B e C della Parte Seconda del Registro, in alternativa alle relative certificazioni) (art. 8, co. 3 e art. 25) Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________ nato/a il __________________ a ___________________________________________________________ e residente in ___________________________________________________________________________ C.F. ______________________________________, in qualità di _________________________________ dell’organismo di mediazione _____________________________________________________________, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del d.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di dichiarazioni mendaci nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all’art. 75 del d.P.R. cit., ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del medesimo d.P.R., sotto la propria responsabilità DICHIARA 1) di aver partecipato a un corso di formazione, riservato a un numero massimo di 40 partecipanti, di durata non inferiore a 10 ore, articolato in moduli teorici e pratici; 2) che i moduli teorici si sono svolti in presenza o mediante collegamento audiovisivo in modalità sincrona per non più di 3/4 del monte orario complessivo, e che i moduli pratici, per la restante parte del monte orario, si sono svolti in presenza; 3) di aver superato, all’esito del corso, una prova finale di valutazione; 4) che i moduli teorici di cui al n. 1) hanno avuto ad oggetto: a) la disciplina nazionale e sovranazionale della tutela del consumatore; b) la tutela giudiziale, stragiudiziale, consensuale e paritetica del consumatore; c) i diritti e le tutele in materia di liti transfrontaliere. Luogo, ____________________ data __________________ Firma _________________________________ ALLEGATO 5) Dichiarazione sostitutiva di certificazione sugli ulteriori requisiti dei mediatori (per mediatori da iscrivere nelle Sezioni A, B e C della Parte Seconda del Registro, in alternativa alle relative certificazioni) (art. 8, co. 2 e 3) Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________ nato/a il __________________ a ___________________________________________________________ e residente in ___________________________________________________________________________ C.F. ______________________________________, in qualità di _________________________________ dell’organismo di mediazione _____________________________________________________________, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del d.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di dichiarazioni mendaci nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all’art. 75 del d.P.R. cit., ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del medesimo d.P.R., sotto la propria responsabilità DICHIARA a. di aver conseguito la laurea magistrale o a ciclo unico in _________________________________________________________________ presso l’Università ________________________________________________________________________________; b. (per mediatori iscritti a un ordine o collegio professionale) di aver conseguito la laurea triennale in __________________________________________________________________ presso l’Università ________________________________________________________________________________; c. (per i mediatori da iscrivere nelle Sezioni B e C della Parte Seconda del Registro) di aver conseguito certificazione non inferiore a livello B2 per le seguenti lingue, nelle date e presso gli enti di seguito indicati: __________________________________________________________________________. Luogo, ____________________ data __________________ Firma _________________________________

Provvedimento S.N.-543a998a/2026

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